PERİTONA YAYILAN KANSERLER VE SICAK KEMOTERAPİ TEDAVİSİ

Peritoneal yüzey kanserleri’nde (Peritonitis karsinomatoza) cerrahi ve karın içine  ilaç tedavisinin (HIPEC) etkinliği nedir ?

Organ kanserlerinin   karın zarına (periton) yayılmasına  peritonitis karsinomatoza denir.Bu sıklıkla karın içi organların kanserleri nedeniyle meydana gelir.Son yıllara kadar  kanserli   hücrelerin karın zarına yayılması  hastalığın tedavisiz sürece girmesinin bir belirtisi olarak kabul ediliyordu.

Bu tümörlü hücrelerin mümkünse tümünün temizlenmesi (Sitoredüksiyon Cerrahisi ) ve karın içi sıcak  kemoterapi ilaç uygulamaları (HİPEK-HIPEC) günümüzde tedavi için bir umut ışığı olmuştur .

Bu tedavi şekli ÖZELLİKLE , kalın barsak tümörleri , appendiks kaynaklı pseudomiksoma peritonei, mide kanseri,  yumurtalık kanseri tiplerinde, malign peritoneal mezotelyoma, karın içi yayılmış sarkomlar, ilaca dirençli  bazı gastro intestinal stromal tümörler, peritonun kendi bazı tip kanserlerinde, karın içi kanser tutulumuna bağlı sıvı birikimi (malign assit-ascites) gibi bazı  durumlarda peritoneal kanser indeksi, sito redüksiyon cerrahisi yeterliliği, tümörün  kemoterapiye olan duyarlılığı  , kemoterapi uygulanış şekli gibi değişkenlere bağlı olarak  hiç tedavi almayan hastalara göre hastanın hayatını uzatabilmektedir.Tedavi başarısı için biyolojik davranış, histopatolojik tip ve kullanılan kemoteropotik ajan anlamlı belirleyici faktörlerdir.

 Neden Sıcak Kemoterapi?

Sıcak kemoterapi (HIPEC-HİPEK) kanser ilaçlarının ısıtılarak karın içine verilmesi  ve ilaçların cihazlar yardımıyla veya elle karın içinde dağıtılmasıdır. İlaç ısısının (ortalama 42 derecede  ) işlem süresince (ortalama 60 dk  ) aynı düzeyde  tutulması önemlidir.Isının kendisi antitümör etkiye sahiptir. Isı ilacın dokuya daha fazla   nüfuz etmesini sağlar. Uygulanış yöntemi  eşit dağılımı sağlar.Sıcak kemoterapi özellikle tüm tümoral oluşumların çıkartılabildiği durumlarda daha etkilidir.

Sitoredüksiyon cerrahisi olmadan tek başına sıcak kemoterapi uygulamaları karın içerisinde kanser yaylımına bağlı sıvı toplanması (malign ascites-assit) olan bazı olgularda hasta konforu açısından düşünülebilir. Uygun hasta seçimi tedavi başarısı için  en önemli kriterdir.Beraberinde tümör tipi, tutulan organlar, kanserin karın zarı içerisinde yayılma derecesi, tedavinin  başarısı için önemlidir.

Sitoredüksiyon cerrahisi ve sıcak kemoterapi uygulanabilecek hastaların seçimi; Kimlerde uygulanabilir ?

Ameliyat öncesinde radyolojik değerlendirmede dikkatli bir radyolojik inceleme ile CT, MR  tetkikleri, gerekirse nükleer tıp  değerlendirmesi ile PET tümör tipine göre mutlaka yapılmalıdır.Olgular  medikal  onkoloji ve radyasyon  onkolojisi ile değerlendirilmelidir.

Bu  tedavi  ancak vücüt kondisyonu dikkatli bir inceleme sonrasında büyük bir ameliyat için  uygun görülen hastalarda uygulanmalıdır. Ortalama ameliyat zamanı ve çıkartılan organ saysı hastalığa ve tutuluma göre değişebilir. Sıklıkla ve öncelikle açık cerrahi uygulanırken, son zamanlarda seçilmiş olgularda lapaoskopik yöntemle de uygulanabilir. Uygulama sıklıkla yoğun bakım desteğini gerektirir.

Kimlerde Yapmayalım?

 Ortalama ikiden fazla  organ sistem yetmezliği (kalp, böbrek vs) olan,  uzak organ yayılımı olmayan (akciğer, beyin  kemik  gibi) tümör tipine göre  karaciğerde  sınırlı sayıda tutulumu (üçten az), enfeksiyonu olmayan  hastalarda  uygulanabilir. Bu tedavi acil olgularda uygulanmamalıdır.

Tedavi riskleri nelerdir ?

Bazı olgular ameliyat için yapılan tüm incelemelere rağmen operasyon anında  ameliyat olamayacağı anlaşılabilir. Uzun operasyon zamanı, ısı etkisi, kanama kalp,  böbrekler, akciğer, kanama  pıhtılaşma sistemi üzerinde ciddi yan etkiler meydana getirebilir. Bu durum  ameliyat sonrasında hastanede  kalış süresini  etkileyebilir.Bu tedavi şeklinde hastanın yaşı kesin bir kontrendikasyon olmamakla beraber ilaç dozu açısından sınırlamayı gerektirebilir.Komplikasyon denen istenmeyen sonuçlar yaklaşık % 50 ye abilir .Olguların % 0-12’si kaybedilebilir.

Sıcak Kemoterapinin veriliş yöntemleri nelerdir ?

Sıcak intraperitoneal kemoterapi (HİPEC-HİPEK) sıklıkla açık olarak yapılır.Kapalı (laparoskopik) yöntemler iyi değerlendirilmiş olgularda uygulanabilir.Uygulama Operasyon esnasında olabildiği gibi ameliyat öncesinde, standart kemoterapotiklerle beraber bidirectional (iki yollu-karın içine ve damar yoluyla ) veya hemen ameliyat sonrasında  erken intraperitoneal  kemoterapi (EPİC-EPİK) şeklinde olabilir.Aynın zamanda bazı durumlarda bidirectional (iki yolla ) ve operasyon öncesinde uygulanabilir.Olgular operasyona hazırlanabilir.

Sitoredüksiyon Cerrahisi ve Sıcak Kemoterapi uygulamalarının Yan Etkileri

Bu tedavi sonuçları ameliyata ısıya uygulanan ilaca ve bu uygulamaların çeşit  yöntem ve önceliklerine göre oldukca değişiklik gösterir.hastanın yatkınlığı, tümörün yerleşim yerine göre değişim, Yara iyileşmesinde bozukluk, kanamalar, ince ve kalın barsak fistülleri (barsak ile cilt arasındaki açıklık) pankreatit, karın zarı,akciğer veya ameliyat yarasının iltihaplanması, dikişlerin açılması vs görülebilir

1.Bu ameliyat tekniğine yönelik yapılan kapsamlı çalışmalarda aşağıdaki komplikasyon oranları elde edilmiştir. Bazı hasta gruplarında bu komplikasyon oranları belirgin şekilde düşük olarak gözlenmiştir .

  • Ateş % 6
  • Lökopeni % 17
  • Trombopeni % 4
  • Nörolojik rahatsızlıklar % 4
  • Plevral boşlukta (akciğerleri çevreleyen zar) sıvı toplanması % 2
  • Akciğer embolisi % 4
  • Zatürre (Pnömoni) % 2
  • Böbrek fonsiyonlarında bozukluk % 6
  • Kalp ritim bozuklukları % 2
  • Kalp yetmezliği % 2
  • İnce Barsak fistülü % 5-15
  • Peripankreatit % 6
  • Ameliyat sonrası kanama % 4.5
  • Psikolojik rahatsızlıklar % 10
  1. Kemoterapiye bağlı

Bitkinlik, halsizlik ve tepkilerde azalmadır. Grip benzeri ateş, titreme ve kas-eklem ağrıları da bazen gözlenebilen durumlardır. Geçici olarak kan yapımı engellenir.Beyaz kan hücrekleri (trombositler) sayısının önemli oranda düşmesi durumunda küçük yaralanmalar uzun süreli kanamalara ve büyük kan pıhtılarının oluşmasına sebep olabilir.İlaca bağlı sinir sisteminden deriye kadar çok çeşitli  bölgelerde rahatsızlıklar görülebilir. Akciğer fonksiyonlarının azalması iltihabi değişiklikler, su toplanması (akciğer ödemi) veya bağ doku artışı, ile kısıtlanması rastlanan yan etkileridir.

  1. Kemoterapi ajanının ısına bağlı (Hipertermi) bağlı zararlı yan etkiler su toplaması, kızarma veya şişlik olarak ortaya çıkabilir. Hatta daha ağır durumlarda nekrozla seyreden hücre ölümlerine kadar gidebilir. Hafif durumlarda bu yan etkiler birkaç gün içinde geri döner. 42.0°C’ ın altındaki sıcaklık değerlerinde hiperterminin bu uygulama şeklinde ciddi komplikasyonlar bildirilmemiştir. Seo makale iskelet